Mutuelle et complémentaire santé

Écrit le 15/05/2020

Mutuelle sante

 

Acteurs majeurs dans le domaine de la santé et véritables compléments de la prise en charge des soins par l'Assurance Maladie, les Mutuelles et les Complémentaires santé couvrent aujourd'hui environ 95% de la population française.

La prise en charge des soins par l'Assurance Maladie

La Sécurité sociale via sa branche Assurance Maladie, donne à tous ses assurés sociaux la possibilité de suivre des soins grâce à une prise en charge à hauteur en moyenne de 70% du tarif de convention. Le tarif de convention est le tarif fixé par l'Assurance Maladie pour un acte médical. L'Assurance Maladie détermine ensuite la prise en charge par le régime obligatoire qui varie de 30% à 100%. Dès lors, si un acte médical n'est pas pris en charge à 100% par la Sécurité sociale, l'assuré social paie la différence (appelée ticket modérateur). De même, si les prestations de santé dépassent le tarif de convention, ce dépassement étant communément appelé « dépassement d'honoraires », ces derniers sont également à la charge de l'assuré.

Pour aider les assurés sociaux, les Mutuelles et Complémentaires santé proposent ainsi, via des garanties adaptées, le versement de remboursements additionnels.

Les remboursements additionnels des Mutuelles et Complémentaires santé

Les Mutuelles et les Complémentaires santé complètent la prise en charge initiale de l'Assurance Maladie. Ces deux couvertures santé ont en effet pour objectif, a minima, de prendre en charge le ticket modérateur. Les remboursements varient selon les niveaux de garanties choisis. Plus le niveau de garantie est élevé et plus l'adhérent aura des meilleurs remboursements (dépassements d'honoraires, médecines douces, actes de prévention etc). Les garanties des Mutuelles et Complémentaires santé concernent plusieurs domaines que sont l'hospitalisation, les soins courants, l'optique, le dentaire, l'audio, les médecines douces et les actes de prévention.

La Mutuelle et la Complémentaire santé ayant le même rôle, qu'est-ce qui les différencie ?

Les différences entre Mutuelle et Complémentaire santé

Les différences entre Mutuelle et Complémentaire santé se situent surtout autour du statut juridique de l'organisme qui propose ces dernières. Cinq structures offrent ces couvertures santé.

Les Mutuelles : sont régies par le Code de la mutualité et sont fondées sur les valeurs de la démocratie, la solidarité et l'entraide. Elles sont des sociétés de personnes à but non lucratif, ayant pour adhérents des sociétaires. Elles proposent des mutuelles santé.

Les Sociétés d'assurance à forme mutuelle : sont régies par le Code des assurances et fonctionnent avec les valeurs mutualistes de démocratie, entraide et solidarité. Elles sont des sociétés de personnes à but non lucratif. Elles offrent à leurs sociétaires des mutuelles santé, ainsi que des assurances dans d'autres domaines (habitat, automobile etc).

Les Sociétés anonymes d'assurance : sont régies par le Code des assurances et sont des sociétés de capitaux à but lucratif. Elles peuvent proposer leurs offres aussi bien sur le territoire national qu'international, et dans tous les domaines d'assurance, y compris l'assurance santé en proposant une complémentaire santé.

Les Entreprises d'assistance : filiales d'assurance ou entreprises indépendantes, sont régies par le Code des assurances ou par le Code de la mutualité. Elles présentent des offres complétant les assurances de bien ou de personnes déjà souscrites et proposent ainsi des complémentaires santé.

Les Institutions de prévoyance : sont gérées par les représentants des salariés et des employeurs et régies par le Code de la Sécurité sociale. Elles sont des sociétés de personnes à but non lucratif et ne peuvent pas couvrir tous les domaines d'assurance. Spécialisées dans les assurances collectives de retraite et prévoyance, elles proposent dans le domaine de la santé des complémentaires santé.

Le choix de la complémentaire santé

Chaque personne a un âge différent, une situation professionnelle et familiale différente, des besoins en santé différents et un budget différent. C'est pour cela qu'il existe des centaines de complémentaires santé différentes. Une fois les besoins spécifiques cernés et le budget déterminé, le souscripteur peut se lancer dans la recherche de la complémentaire santé qui lui correspond. Souvent difficiles à comprendre et comparer, les tableaux de garanties peuvent s'avérer être très « prises de tête »... C'est pour cela qu'il est intéressant de se rendre chez un courtier. En tant qu'expert il s'entoure de partenaires de qualité offrant des rapports qualité/prix très compétitifs. Grâce aux informations données par le souscripteur, il présente sa meilleure garantie adaptée aux besoins de son interlocuteur. Les comparateurs en ligne sont également une alternative efficace car, toujours grâce aux informations données par le souscripteur, ils trouvent parmi tous les organismes, celui proposant la garantie la plus intéressante. En cliquant que ce lien, vous découvrirez les mutuelles et assurances santé présentées par e-mutuel.

Définition légale

Les mutuelles sont des personnes morales de droit privé à but non lucratif. Elles acquièrent la qualité de mutuelle et sont soumises aux dispositions du présent code à dater de leur immatriculation au registre National des mutuelles prévu à l'article L. 411-1[1]. Elles mènent notamment au moyen de cotisations versées par leurs membres, et dans l’intérêt de ces derniers et de leurs ayant droit, une action de prévoyance, de solidarité et d’entraide, dans les conditions prévues par leurs statuts afin de contribuer au développement culturel, moral, intellectuel et physique de leurs membres et à l’amélioration de leurs conditions de vie. » (Article L111-1, alinéa 1[2] du Code de la mutualité

 

Principes de la mutualité

But non lucratif

La philosophie mutualiste, que l'on retrouve dans le terme, consiste en la mise en commun des moyens de chacun, dans le but de faire face aux aléas de santé. Cela sous-tend un système de collecte financier qui est indépendant du risque individuel à couvrir, même si l'équilibre financier reste nécessaire. La logique assurancielle est celle du rapport « sinistre/prime » qui tente d'évaluer au plus près le risque potentiel que représente un individu ou une catégorie d'individus (pour la santé, c'est souvent le critère d'âge qui est retenu, étant donné la forte corrélation entre dépenses de santé et âge). Cette logique peut engendrer une sélectivité des risques couverts, qui se traduit dans la politique tarifaire et de communication de chacun.

Caractère non commercial.

 

Domaines de la mutualité

Leur objet est d'établir une solidarité entre leurs membres dans un domaine précis. Mais à la différence des coopératives dont l'intervention peut prendre toutes les formes d'activité, les sociétés mutuelles interviennent toujours par des prestations financières: primes, indemnisation, prêt,.. Ces domaines sont actuellement le même que celui des assurances commerciales, des caisses de retraites et du crédit bancaire.

 

Autres domaines

Aujourd'hui, il semble que la mutualité soit conduite vers d'autres formes de compensation que la maladie, l'accident, la vieillesse ou la mort. Du fait des situations de précarité et d'exclusion en progression constante, y compris dans les pays dits développés, une nouvelle source d'inspiration pour la solidarité se fait jour, moins matérialiste et d'avantage axée vers les activités de l'esprit. L'accès aux savoirs et aux savoir-faire est en effet devenu une préoccupation essentielle pour tout individu, d'autant que les technologies modernes de communication permettent une diffusion rapide et étendue des informations et des moyens de formation individuelle.

 

Déjà, en France, on peut observer la création de mutuelles dites « culturelles », ayant pour vocation de proposer un système mutualisé d'accès à la culture au profit du plus grand nombre